Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques surviennent chez environ 25 à 33% des patients atteints d’un AVC sans cause déterminée apparente, désignés sous le terme d’AVC à source d’embolie indéterminée (AEI). On estime que 5 à 10% des patients avec un AEI présentent un cancer actif. La présence d’un cancer augmente potentiellement le risque d’AVC ischémique aigu par divers mécanismes tels qu’une hypercoagulabilité liée au cancer, des tumeurs intracrâniennes entraînant une compression artérielle ou des tumeurs intracardiaques entraînant une cardioembolie.
Plusieurs lésions vasculaires touchant les circulations antérieure et postérieure bilatérales, des taux élevés de D-dimères plasmatiques et des marqueurs inflammatoires élevés pourraient suggérer un AVC lié au cancer. Les patients avec un AVC ischémique lié à une malignité présentent également un risque plus élevé de récurrence d’AVC, de détérioration neurologique précoce et de mortalité. Le dépistage du cancer dans le cadre d’un AVC ischémique aigu peut être envisagé lorsqu’aucune autre étiologie de l’AVC ne peut être établie et que les antécédents cliniques tels que le tabagisme, des symptômes constitutionnels inexpliqués tels que fièvre ou sueurs nocturnes, ou une perte de poids inexpliquée suggèrent une malignité sous-jacente.
La sélection des antithrombotiques pour la prévention secondaire des AVC reste controversée car les données des essais cliniques sur l’utilisation d’une thérapie antiplaquettaire par rapport à une anticoagulation chez les patients avec un AEI et un cancer sont limitées. De futures études cliniques devraient se concentrer spécifiquement sur les patients avec un AVC ischémique lié à une malignité afin de guider la sélection d’un agent thérapeutique approprié.
Mécanismes physiopathologiques
Plusieurs mécanismes peuvent contribuer au développement d’un AVC ischémique chez les patients atteints d’un cancer, notamment :
- Une hypercoagulabilité liée au cancer qui conduit à des complications thromboemboliques veineuses et artérielles.
- Des tumeurs intracrâniennes telles que les néoplasmes primitifs du système nerveux central ou les métastases cérébrales qui compriment directement les vaisseaux sanguins cérébraux, provoquant une ischémie des gros vaisseaux tels qu’un AVC de l’artère cérébrale moyenne.
- Des tumeurs intracardiaques telles que les myxomes auriculaires qui provoquent une embolie cérébrale.
- Une endocardite infectieuse liée à l’immunosuppression induite par le traitement du cancer ou à la présence d’une voie centrale, qui constitue une autre source d’embolie.
- Certains traitements anticancéreux comme la radiothérapie et les agents chimiothérapeutiques antiangiogéniques peuvent également contribuer au risque d’AVC ischémique.
La façon dont les voies hypercoagulables conduisent au développement d’un AVC ischémique est moins claire. Une explication possible est l’endocardite thrombotique non bactérienne. Dans une série d’autopsies, l’endocardite thrombotique non bactérienne a été identifiée comme le mécanisme le plus fréquent d’AVC symptomatique chez les patients atteints de cancer. Dans une autre étude, des micro-embolies cérébrales ont fréquemment été détectées chez des patients atteints de cancer avec un AEI lors d’une échographie Doppler transcrânienne.
Présentation clinique et diagnostic
Les patients présentant un AVC ischémique lié à une malignité peuvent présenter un déficit neurologique focal soudain ou une encéphalopathie diffuse. Le diagnostic différentiel chez les patients cancéreux présentant des déficits neurologiques focaux ou une confusion comprend l’hémorragie intracérébrale, les métastases parenchymateuses ou leptoméningées, les crises d’épilepsie et l’encéphalopathie toxique métabolique.
L’évaluation initiale doit comprendre une tomodensitométrie sans contraste pour évaluer rapidement une hémorragie intracérébrale. Une imagerie par résonance magnétique avec et sans contraste est souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic d’AVC ischémique et évaluer d’autres étiologies telles que les métastases cérébrales.
En dehors des antécédents de tabagisme, les patients présentant un AVC ischémique lié à un cancer peuvent manquer de facteurs de risque traditionnels d’AVC tels qu’une hypertension ou une hyperlipidémie. De multiples lésions vasculaires touchant les circulations antérieure et postérieure bilatérales, des taux élevés de D-dimères plasmatiques et des marqueurs inflammatoires élevés sont des résultats fréquents chez les patients atteints de cancer avec un AVC d’étiologie incertaine.
Une fois le diagnostic d’AVC ischémique posé, des examens complémentaires doivent être entrepris pour en établir le mécanisme. Une angioscanner de la tête et du cou ou une angio-IRM peuvent évaluer la sténose des vaisseaux et la dissection artérielle. Un monitorage cardiaque peut identifier une fibrillation auriculaire ou une autre arythmie potentiellement contributive. Une échocardiographie transoesophagienne peut identifier des végétations cardiaques ou la présence d’une masse ou d’un thrombus cardiaque.
Cependant, l’endocardite thrombotique non bactérienne peut ne pas être décelée par échocardiographie transoesophagienne, nécessitant une échocardiographie transœsophagienne pour la détection des végétations cardiaques. De même, une étude Doppler transcrânienne devrait être envisagée pour la détection des microembolies.
Chez les patients présentant un shunt droit-gauche, une évaluation du thrombus veineux profond doit être entreprise pour détecter un embolisme paradoxe.
Chez les patients présentant un AEI et aucun antécédent de cancer, le rôle du dépistage d’une malignité est moins certain. L’évaluation peut être envisagée dans certains cas où aucune autre étiologie de l’AVC ne peut être établie et où les antécédents cliniques tels que le tabagisme, les symptômes constitutionnels inexpliqués tels que fièvre ou sueurs nocturnes, ou une perte de poids inexpliquée suggèrent une malignité sous-jacente.
Prise en charge aiguë et prévention secondaire
Tous les patients présentant un AVC ischémique aigu doivent être évalués pour une thrombolyse et une thrombectomie, qui peuvent améliorer les déficits neurologiques et les résultats liés à l’AVC pour le patient. Un diagnostic de cancer connu ne représente pas une contre-indication à l’administration de thrombolytiques en l’absence d’une lésion parenchymateuse ou d’une hémorragie intracérébrale.
Cependant, les patients atteints de cancer sous chimiothérapie associée à une toxicité hématologique doivent être évalués pour une thrombopénie avant l’administration de thrombolytiques. Si la numération plaquettaire est inférieure à 100 000 par millimètre cube, l’administration de thrombolytiques est contre-indiquée.
Tous les patients doivent être pris en charge dans une unité neurovasculaire dotée d’une équipe infirmière, paramédicale et médicale spécialisée dans la prise en charge des AVC. Après la stabilisation initiale, tous les patients victimes d’un AVC doivent être évalués pour une modification des facteurs de risque et des efforts de prévention secondaire visant à traiter le mécanisme de l’AVC, tels que l’utilisation d’anticoagulants pour la fibrillation auriculaire, l’envisagement d’une fermeture du foramen ovale perméable chez les patients présentant un AVC ischémique et une thromboembolie veineuse, et une endartériectomie carotidienne ou un stent chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique.
L’hypertension, l’hyperlipidémie et l’hyperglycémie doivent être prises en charge chez tous les patients. Chez les patients atteints d’un cancer de la tête et du cou traités par radiothérapie, une sténose carotidienne extracrânienne peut se développer. Lorsque le degré de sténose carotidienne est modéré à sévère et provoque des événements ischémiques, comme pour d’autres pathologies carotidiennes, la sténose carotidienne liée à la vasculopathie par radiothérapie peut être prise en charge par une revascularisation carotidienne comprenant une angioplastie carotidienne et la pose d’une endoprothèse, et moins de préférence par une endartériectomie carotidienne (en raison des effets à long terme des radiations dans les tissus mous du cou).
De la même manière, la radiothérapie pour les tumeurs cérébrales primitives peut conduire au développement d’une sténose intracrânienne et d’un AVC associé. En fonction du degré de sténose et du statut symptomatique du vaisseau, une monothérapie ou une bithérapie antiplaquettaire est généralement utilisée pour le traitement de la sténose intracrânienne liée aux radiations, mais une enquête prospective à grande échelle est nécessaire.
Tous les patients atteints de cancer avec un AVC ischémique doivent également être évalués pour un traitement antiplaquettaire et une anticoagulation. Dans deux vastes études portant sur des patients avec un AEI, l’utilisation d’anticoagulants oraux comme le dabigatran ou le rivaroxaban n’a apporté aucun bénéfice par rapport à l’aspirine pour la prévention des récurrences d’AVC. Cependant, ces essais n’ont pas spécifiquement étudié les patients atteints d’une malignité connue.
Les données des essais cliniques sur l’utilisation d’un traitement antiplaquettaire par rapport à une anticoagulation chez les patients avec un AEI et un cancer sont limitées. Dans un essai pilote randomisé, l’utilisation d’énoxaparine a été comparée à celle de l’aspirine chez des patients atteints d’une malignité, mais le recrutement était limité en raison de l’aversion pour les injections, et 60 % des patients du bras énoxaparine sont passés à l’aspirine en raison de l’inconfort des injections.
La sélection devrait être individualisée et tenir compte de facteurs tels que les comorbidités et le risque de saignement. Le traitement de la malignité à la suite d’un AVC nécessite également des contributions multidisciplinaires pour équilibrer les efforts de réadaptation et les thérapeutiques anticancéreuses.
Résumé et orientations futures
L’AVC ischémique représente une complication fréquente du cancer avec des mécanismes variables. L’AVC lié au cancer est associé à un risque élevé de détérioration neurologique, de mortalité et de récidive. Bien que des facteurs tels qu’une compression vasculaire directe par des lésions intraparenchymateuses, une vasculopathie liée à la radiothérapie et l’administration de chimiothérapies antiangiogéniques contribuent au risque d’AVC, la majorité des cas d’AVC liés au cancer sont cryptogéniques et décrits comme des AEI.
L’endocardite thrombotique non bactérienne peut être identifiée par échocardiographie transœsophagienne chez les patients atteints de cancer, ce qui représente une source possible d’embolie. L’utilisation systématique du dépistage d’une malignité chez les patients présentant un AEI nécessite une validation supplémentaire.
La prise en charge aiguë d’un AVC lié à une malignité est similaire à celle de la population générale avec administration de thrombolytiques et thrombectomie à envisager dans tous les cas. La prévention secondaire d’un AEI lié à une malignité est complexe avec des preuves limitées issues d’essais cliniques pour guider la sélection d’un traitement antiplaquettaire et d’une anticoagulation. Plutôt que d’étudier largement les patients présentant un AEI, des études futures ciblant spécifiquement les patients avec un AVC ischémique lié à une malignité sont nécessaires pour guider la sélection d’un agent thérapeutique approprié.
